paradigma baru terapi cairan dan elektrolit

Jakarta, 28 May 2008
Paradigma Baru dalam Terapi Cairan Maintenance
  
Iyan Darmawan 
Medical Director CN Division PT Otsuka Indonesia 
iyan@ho.otsuka.co.id 
  
Abstrak: 
Terapi cairan Maintenance bisa dianggap sebagai salah satu terapi pendukung yang penting bagi pasien rawat-inap. Jika tujuan terapi cairan resusitasi adalah memperbaiki gangguan hemodinamik, maka tujuan terapi cairan Maintenance adalah memelihara homeostasis pada pasien yang kurang asupan cairan per oral. Jadi, laju dan jenis cairan infus untuk kedua indikasi itu berbeda. Untuk resusitasi digunakan “cairan pengganti” seperti normal saline, ringer asetat/ringer laktat yang bersifat isotonik. Diberikan dengan jumlah besar dan kecepatan tinggi (20 -30 ml/kg/jam) cairan ini digunakan pada keadaan emergensi untuk menggantikan kehilangan akut..Pada keadaan-keadaan tertentu, cairan pengganti bisa juga digunakan untuk Maintenance, khususnya jika didapatkan hiponatremia (kadar Na+ < 135 mmol/L). Untuk pasien-pasien yang hemodinamiknya masih bagus (tidak syok), cairan yang dipilih adalah cairan Maintenance (maintenance). Dulu cairan Maintenance diwakili oleh kombinasi NaCl 0.45% dengan dekstrosa 5% dan ditambahkan 20 mmol of K+ per L. Produk-produk siap-pakai juga sudah lama dikenalkan yakni larutan-larutan KAEN dan Larutan DGAA (larutan setengah Darrow). Larutan KAEN dan DGAA memiliki kandungan kalium yang cukup untuk memelihara kebutuhan homeostasis kalium. Sebagai contoh KAEN 3B (20 mEq/L) dan DGAA (17,5 mEq/L) memenuhi kebutuhan minimum 20-30 mEq/hari untuk pasien dewasa. 
Belum lama ini dengan dikembangkannya teknik canggih dual chamber oleh Otsuka Japan cairan Maintenance telah berevolusi dari sekedar mengandung elektrolit basal (Na dan K dll) juga dilengkapi dengan mikromineral, asam amino dan glukosa. 
Pendahuluan 
Sampai saat ini masih banyak persepsi di antara para klinisi terhadap terapi cairan,antara lain:: 
1. Terapi cairan yang sebetulnya penting dianggap sebagai pelengkap terapi saja. Jika pasien bisa diselamatkan dari resusitasi, peran produk tersebut tidak terlalu ditonjolkan. Namun jika pasien mengalami penyulit, yang pertama disalahkan adalah produk cairan tersebut. 
2. RL & Normal saline yang sebenarnya merupakan cairan pengganti, digunakan juga untuk indikasi Maintenance secara luas. 
3. Memberikan 2 L D5 /hari dianggap wajar-wajar saja. Banyak dokter yang tidak mengetahui bahwa D5 tsb sebenarnya hanya air bebas dan bisa mengakibatkan atau memperberat hiponatremia. 
4. Hipokalemia lebih mudah diatasi dibandingkan dicegah 
5. Semua cairan yang mengandung asam amino dan glukosa adalah produk nutrisi. 
6. Pasien yang terlihat kurus dengan BMI (body mass index) rendah dianggap memerlukan tinggi kalori dan protein, padahal sebelum sakitpun sering pasien sudah berada dalam keadaan homeostasis dengan asupan rendah *BMI = body mass index ( BB [kg] : TB [m]2 (Normal: 20-24) 

I. RASIONALE UNTUK TERAPI CAIRAN MAINTENANCE 
Berbagai keadaan bisa dialami oleh pasien rawat-inap dan ini sering tidak disadari oleh dokter: 
• Mayoritas pasien sudah berada dalam keadaan dehidrasi moderat, namun hemodinamik masih baik. Pasien mungkin sudah berhari-hari di rumah dengan asupan air yang kurang dan ada demam tinggi. Demam tinggi ini menyebabkan peningkatan insensible water loss.. 
• Cemas, depresi atau takut. Ini cenderung terjadi pada pasien-pasien yang sudah mencoba berobat ke sana kemari dan tidak kunjung sembuh. 
• Malaise atau letih (fatigue) mungkin merupakan alsan pasien dibawa ke rumah sakit. 
• Pasien tidak terbiasa dengan makanan rumah sakit 
• Asupan oral kurang karena pasien terlalu lemah untuk mengunyah dan lidah terasa pahit karena kering 
• Jam makan yang kaku 
• Anorexia (tidak napsu makan), nausea (mual), atau stres 
• Kesadaran menurun. 

Informasi demikian sering luput dari pengamatan dokter, padahal pasien memerlukan dukungan meintenance untuk keadaan-keadaan tsb. 
Tujuan terapi Maintenance bisa dirangkum sbb: 
1. Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis. 
2. Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa. 
3. Mendukung terapi primer. 
4. Membantu proses enzimatik & sintesis protein. 
5. Memacu penyembuhan. 
Apa ciri-ciri larutan maintenance yang unggul ? 
• Praktis, mudah dan aman diberikan 
• DI samping elektrolit basal (Na+,K+,Cl-) juga mengandung mikromineral (Mg++,Ca++,P) yang dibutuhkan untuk metabolisme sel 
• Adanya zinc membantu penyembuhan jaringan. Karena zinc memacu deposisi kolagen pada jaringan yang rusak 
• Mengandung asam amino kualitas tinggi (diperkaya BCAA, tinggi EAA) untuk memacu sintesis protein 
• Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal( euglycemia) 
Produk yang bisa memenuhi kriteria tersebut adalah Aminofluid®. Komposisi Aminofluid dan larutan Maintenance lain (KAEN3B) serta Ringer laktat diberikan di bawah: 

Tabel 1. Komposisi Aminofluid dibandingkan RL dan KAEN3B 
  
Komposisi Aminofluid® KAEN3B® Ringer’s lactate ASPEN guideline(2) 
Air 2000 2000 2000 30-40 ml/kg/hari 
Na+ 70 100 260 1-2 mEq/kg/hari 
K+ 40 40 8 1-2 mEq/kg*/hari 
Cl- 70 100 218 sesuai kebutuhan 
Mg++ 10 - - 8-20 mEq/hari 
Ca++ 10 - - 10-15 mEq/hari 
P 20 - - 20-40 mEq/hari 
Zn 10 µmol - - 2.5-5 g 
Asam amino AA 60 g - - 0.8 g/kg/hariØ 
Glukosa 150 g ¥ 54 g -  
* kebutuhan basal untuk homeostasis K+ adalah 20-30 mEq/hari (10); Økebutuhan basal asam-aminopada pasien nonstressed; ¥ protein-sparing effect 
Mengapa perlu mikromineral ? 
Di samping elektrolit basal, seperti natrium, kalium,klor. larutan maintenance masa kini harus mengandung mikromineral yang dibutuhkan untuk proses metabolisme. Peran dan dosis anjuran diberikan pada Tabel 2: 
Table 2.Fungsi dan dosis anjuran air dan elektrolit 
  Fungsi (3) ASPEN* (2) Aminofluid 
Air(ml) Komponen sel dan kompartemen cairan tubuh lain, pengaturan suhu, pelarut,pelumas 30-40 ml/kg 2000 
Na+(mEq) Bersama klorida mempertahankan volume dan osmolaritas darah, mengatur muatan listrik di neuromuscular junction,dan mempengaruhi asam-basa 1-2 mEq/kg 70 
K+(mEq) Kepekaan neuromuskular (Neuromuscular excitability), sintesis protein dan kolagen, proses enzimatik dalam produksi energi sel. Bersama natrium dan kalsium memelihara irama jantung. Bagian dari sistem dapar tubuh untuk mengatur asam-basa 1-2 mEq/kg 40 
Cl-(mEq) Bersama natrium memelihara osmolaritas cairan ekstrasel( ECF). Memelihara imbang cairan. Memelihara asam-basa. Pertukaran oksigen dan CO2 di sel darah merah, komponen getah lambung sesuai kebutuhan untuk memelihara asam-basa 70 
Mg++(mEq) Sangat penting untuk sistem enzim. Aktivitas neuromuskular. Esensial untuk metabolisme ATP, Na+-K+ pump. Sekresi hormon paratiroid dan fungsi jantung. 8-20 10 
Ca++(mEq) Pertumbuhan gigi dan tulang, fungsi neuromuskular, pembekuan darah, asam-basa dan aktivasi enzim tertentu 10-15 10 
P(mmol) Esensial untuk metabolisme nutrien.Ko-faktor dalam berbagai sistem enzim. Komponen ATP.. 20-40 20 

Zinc merupakan trace element yang dikandung dalam Aminofluid 
  Fungsi Ekskresi urin Aminofluid 
Zinc Memacu penyembuhan jaringan. Zinc perlu untuk pembentukan kolagen, yang merupakan bahan penting untuk penyembuhan dan perbaikan jaringan. Zinc juga memiliki aktivitas imunitas seluler.
Dibutuhkan untuk metabolisme nutrien dan sintesis asam nukleat (DNA and RNA) 7.6 micromol/hari 10 micromol/L 

Mengapa dalam larutan Maintenance ada BCAA (branch-chained amino acids) ? 
Leucine, isoleucine dan valine merupakan asam amino rantai cabang dan merupakan asam amino yang terbanyak diteliti, dan dibuktikan memiliki efek farmakologis (4,5,6,7,8): 
1. Prekursor (zat pendahulu) dalam sintesis glutamine dan alanine pada otot rangka. 
2. Pada banyak penyakit konsumsi BCAA meningkat. 
3. Leucine paling jelas efeknya dan berguna untuk sintesis protein. Ini telah diteliti pada sepsis dan luka bakar. 
4. BCAA meningkatkan napsu makan dengan menghambat masuknya triptofan (prekursor serotonin) ke dalam susunan saraf pusat. Dengan berkurangnya kadar serotonin, maka perangsangan sistem melanokortin akan berkurang di hipotalamus. Ini diikuti dengan peningkatan napsu makan (diperlihatkan pada gambar C di bawah). 
  
 
Gb A. Ada dua sistem di hipotalamus. Melanocortin (Pro-opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia (tidak napsu makan. Kebalikannya, NPY bersifat prophagic., artinya jika dirangsang maka napsu makan akan meningkat. Interaksi kedua sistem inilah yang mengatur imbang asupan dan pemakaian energi. 
  
 
Gb B. Pada banyak penyakit sistemik, sitokin akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Serotonin berasal dari triptofan. Triptofan masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA. Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti bahwa peningkatan tgriptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue). 
  
 
Gambar C. Pemberian BCAA (leucine, isoleucine,valine) akan memblok masuknya triptofan, disusul dengan penurunan serotonin. Kemudian napsu makan akan meningkat. 
5. Pada sepsis rasio BCAA(Branched chain amino acids) : AAA (aromatic amino acids) akan menurun
6. Pasien yang selamat dari sepsis ternyata memiliki kandungan BCAA lebih tinggi daripada yang meninggal 
7. BCAA memacu aliran darah ke otak 
II. BAGAIMANA LARUTAN MAINTENANCE BERBEDA DENGAN NUTRISI PARENTERAL ? 
  
Walaupun tidak ada definisi yang tegas di dalam kepustakaan, berdasarkan kepentingan dari konstituen larutan infus, kita bisa mengkategorikan suatu produk sebagai larutan maintenance, jika komponen air dan elektrolit (dalam konsentrasi moderat) sebagai unsur dominan sedangkan kandungan asam amino dan glukosa menyediakan sekedar kebutuhan basal untuk homeostasis dan bukan untuk replesi protein dan energi. Sebaliknya kandungan yang menjadi prioritas dari nutrisi parenteral adalah kandungan asam amino atau NPC (nonprotein calories baik sebagai karbohidrat atau lipid). 
  
  
 
III. CARA MEMBERIKAN LARUTAN MAINTENANCE 
  
• Tempat kanula: larutan yang mengandung osmolaritas kurang dari 900 mOsm/L bisa diberikan melalui vena tepi. Namun sebaiknya dipilih vena yang lebih proksimal (basilica,cephalic atau median cubital) karena tingginya insiden flebitis jika digunakan vena punggung tangan. Pasien usia lanjut lebih rentan terhadap flebitis dibandingkan dewasa muda. 
• Laju pemberian umumnya 20 tetes per menit (drip makro). Namun perlu diperhatikan kandungan glukosa dan kalium dari setiap larutan infus. Pada dewasa laju maksimum pemberian glukosa adalah 4 mg/kg/minute (9), dan kalium 10 mEq per jam. Walaupun anjuran asupan kalium harian adalah 1-2 mEq/kg, dosis maintenance minimum dewasa untuk homeostasis bisa dipenuhi dengan 20-30 mEq hari. (10) 
• Obat suntik tidak boleh dioplos ke dalam Aminofluid karena bisa meningkatkan osmolaritas dan mengganggu kestabilan komposisi. Bila dianggap perlu, obat suntik bisa diberikan dengan piggy bag (untuk drip kontinyu) atau via stop cork (jika bolus) sementara aliran infus primer dihentikan. 
  

IV. CARA MENILAI MANFAAT TERAPI SUPORTIF 
Keberhasilan dan kegagalan terapi tidak bisa dilakukan oleh suatu terapi tunggal. terapi pendukung sifatnya adalah membantu terapi primer. Untuk mengevaluasi manfaat terapi secara holistik, bisa digunakan sistem skoring untuk gejala-gejala subyektif yaitu skor fatigue, napsu makan dan aktivitas sehari-hari (lihat lampiran) 

V. MONITORING DAN KOMPLIKASI POTENTIAL 
Monitoring adalah hal terpenting dalam terapi cairan MAINTENANCE. Bila tersedia fasilitas lab, idealnya diperiksa panel elektrolit dan metabolik (Na+,K+,Cl-,HCO3-, BUN, glucose, creatinine) (11) sebelum memberikan cairan. Pada kasus yang cukup serius atau berat paling tidak harus diperiksa Na+ dan K+. Tidak sesuai untuk memberikan cairan natrium rendah (hipotonik) ke pasien dengan hiponatremia (1). Di lain pihak, tidak tepat jika cairan dengan natrium tinggi (misal NS) diberikan kepada pasien dengan hipernatremia (12). Bilamana perlu, larutan Maintenance bisa digabung dengan larutan pengganti (Asering, RL, Normal saline) atau produk nutrisi parenteral. 
Hipokalemia banyak dijumpai pada pasien rawat-inap dan bisa dicegah. Pentingnya kalium terungkap dari laporan tentang prevalensi hipokalemia di beberapa rumah sakit, di mana pasien-pasien hanya diberikan larutan pengganti selama perawatan. Larutan pengganti mengandung 4 mEq/L of K+ (Ringer’s lactate) or 0 mEq of K+ (Normal Saline) 
  
Chief Investigator Centre No of patients % hypokalemia on admission % hypokalemia on Discharge 
Untung Sudomo (13) RSPAD 100 28 45 
Djoko Widodo (14) RSCM 105 22.9 52.4 
Nasronudin (15) RS Sutomo 110 36.36 50.91 
  
Hiperkalemia bisa diinduksi dan atau diperberat jika larutan yang mengandung kalium diberikan kepada pasien oliguria (vol urine < 400 ml/24 jam) atau anuria (<100 ml/24 jam). 
  
VI. KESIMPULAN 
• Terapi suportif yang baik akan memacu penyembuhan pasien 
• Terapi cairan Maintenance telah berevolusi dari sekedar memberikan air dan elektrolit basal dalam kemasan tunggal, menjadi formulasi praktis,lengkap elektrolit,asam,amino,glukosa dan mikromineral dalam kemasan canggih dual-chamber 
• Tujuan terpenting dari terapi cairan Maintenance adalah mengoreksi homeostasis, memperbaiki KU, melawan letih dan meningkatkan napsu makan, serta memacu penyembuhan 
• Peranan BCAA (Leucine, Isoleucine dan Valine) semakin banyak diketahui 
• Temuan terakhir mengesankan bahwa BCAA bisa meningkatkan napsu makan dan memacu sintesis protein di otot rangka 
• Aminofluid tidak ditujukan untuk replesi energi dan protein 
• Aminofluid adalah larutan Maintenance masa kini, bukan produk nutrisi parenteral atau hypocaloric feeding 
• Bila dipandang perlu Aminofluid bisa dikombinasi dengan larutan elektrolit lain (RA, RL, NS, KAEN) atau produk nutrisi parenteral. 

References: 
  
1. Shafiee M.A.S., Bohn D, Hoorn EJ and Halperin ML. How to select optimal maintenance intravenous fluid therapy. Q J Med 2003; 96: 601-610 
2. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN Vol 26, No1 Suppl Jan-Feb 2002. 
3. Lee, Carla A.B. Fluids and Electrolytes: a practical approach. 4 ed. FA Davis Philadelphia. 
4. Alessandro Laviano; Michael M Meguid; Akio Inui; Maurizio Muscaritoli; Filippo Rossi-Fanelli. Therapy Insight: Cancer Anorexia−Cachexia Syndrome-When All You Can Eat Is Yourself. Nat Clin Pract Oncol. 2005;2(3):158-165. 
5. Rossi-Fanelli et al. Branched Chain Amino Acids: The best compromise to achieve anabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8:408-414. 2005 Lippincott Williams & Wilkins. 
6. Jean-Pascal De Bandt and Luc Cynober Therapeutic Use of Branched-Chain Amino Acids in Burn, Trauma, and Sepsis.J. Nutr. 2006 136: 308S-313S 
7. Samuel N. Cheuvront, Robert Carter, III, Margaret A. Kolka, Harris R. Lieberman, Mark D. Kellogg, and Michael N. Sawka.Branched-chain amino acid supplementation and human performance when hypohydrated in the heat J Appl Physiol, Oct 2004; 97: 1275 - 1282. 
8. Calder PC. Branched-chain amino acids and immunity.J Nutr. 2006 Jan;136(1 Suppl 
9. Mizock BA, Troglia S. Nutritional support of the hospitalized patient. Mosby Vol 53, No 6, 1997, p 367 
10. Tannen RL. Potassium Disorders. In Kokko & Tannen : Fluids and Electrolytes. 3rd Edition WB Saunders 1996. p 114 
11. Mark Graber. Terapi Cairan, Elektrolit dan Metabolik. Farmedia, 2003. p 95 
12. Fiona REID*, Dileep N. LOBO*, Robert N. WILLIAMS*, Brian J. ROWLANDS* and Simon P. ALLISON†(Ab)normal saline and physiological Hartmann's solution: a randomized double-blind crossover study.Clinical Science (2003) 104, (17–24) 
13. Sudomo, Untung. Marissa Ira. Gastroenterogy hepatoloy and digestive endoscopy vol.5. Ed: Dec 2004. Page: 115-120 
14. Widodo D, Setiawan B, Khie Chen. The prevalence of hypokalemia in hospitalized patients with infectious diseases problems at Ciptomangun-kusumo Hospital Jakarta. Acta Med Indones, 2006;38(4):202-5 
15. Nasronudin et al. The Prevalence of hypokalemia and Hyponatremia in Infectious Diseases Hospitalized Patients. Medika 2006 Vol XXXII,No 12, p 732-734